圖片來源：商周良醫健康網攝影：張家毓
「醫生，我的肚子怎麼愈來愈大，幫我做一下超音波，看看是不是有長東西。」一位48歲的女士滿臉憂愁地前來求助於我。
幫她做好超音波後，只有發現重度脂肪肝，沒有腹水，也沒有看到腫瘤。護理人員為她量了一下身高、體重、及腰圍，分別是157公分、66公斤及87公分。剛進來診間時的血壓是178/105 mmHg。休息了一會兒後，再為她量一次血壓，為158/95 mmHg。細問之下，原來她在2年前就發現有高血壓的問題，只短暫服藥過2個月，後來就沒有再繼續追蹤治療了。
接著，我為這位擔憂的女士，安排進一步抽血檢查，發現肝功能的確有異常，血糖值、總膽固醇及三酸甘油脂也都偏高。
她發生了什麼事呢？這位女士其實得到的是，標準的文明病—「代謝症候群」，也就是所謂的「三高」。代謝症候群在台灣當今的社會非常普遍，相信大部份的人都知道。在台灣，有4成到5成的成年人有體重問題，肥胖幾乎隨處可見。肥胖又和台灣十大死因中的其中8項有關係。如果我們沒有處理好這位女士的三高，她未來將會面臨許多健康問題。
減重是她當前最好的建議，但是要如何減重呢？我想，大部分的人所得到的訊息會是「少吃多動」。但什麼樣的飲食結構，才符合我們的身體需要？至於運動，運動的好處多多，可以塑身、防癌、預防老人痴呆症、降低心血管疾病死亡率。運動很重要，但減重若單靠運動，對大部分的人來說，效果並不理想。
過去40年來，多數的營養學專家一直建議我們要保持「低脂飲食」。從1970年代之後，我們一直謹守著，「少吃富含脂肪的食物，便可以降低熱量的攝取，和預防肥胖。」，以此為減重的金科玉律。但事實真的是如此嗎？
90年代，「低脂飲食」幾乎風靡了全世界。就在這個時候，美國展開了一項大型的研究—「低脂飲食」對於心血管疾病風險的影響（"Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease."）。這個研究是美國婦女健康研究計畫的一個區塊，它花費約7億美元，研究對象為美國各地5萬名停經婦女，隨機分配到低脂飲食組或一般飲食組。
比起一般組，低脂飲食組的婦女得到比較多的教育課程，也增加了蔬果及穀物的攝取量。這個研究耗時8年，結果出爐，低脂飲食組只比一般組，多減了0.45公斤的體重，而其他如心血管疾病、糖尿病及癌症等，比例都未降低。從這個大型的實驗來看，低脂飲食會為我們帶來的好處，似乎遠比想像的少。這篇重要的文章於2006年，發表在美國醫學會雜誌《JAMA》上，引起當時營養學一大震撼。
震撼並沒有結束。在差不多同時期，美國哈佛大學的研究人員調查了12萬名美國人，這些人一開始都沒有肥胖、沒有慢性病，連續4年的時間去觀察這些人，在飲食中的特定食品改變時，體重會有什麼樣的變化。結果出爐，最會導致人們體重上升的是馬鈴薯製品、含糖分飲料和精製類澱粉等等。相反的，堅果、全脂牛奶等高油脂食品，反而和體重減少有關。這篇精彩的研究，收錄於2011年的新英格蘭醫學期刊《NEJM》。
在2005年到2007年之間，以色列的學者進行了一項飲食的研究，他們將322個BMI較高的人分成3組，分別食用A組：美國心臟醫學會建議的飲食（低脂飲食：30% of calories from fat），B組：地中海飲食法（中脂飲食：35% of calories from fat），C組：阿金飲食法（高脂：油脂沒有上限）。
經過兩年後，體重減輕多寡依次是C組（高油脂）、B組（中油脂）、及A組（低油脂）。這些研究的結果在統計學上是有顯著差異的。此外，在這些高油脂飲食組的抽血檢測中，其三酸甘油脂、高密度脂蛋白及血糖方面，都有較良好的改善。研究結果告訴我們，吃油比較多且吃糖比較少的人，居然勝出了。這個研究發表於2011年的新英格蘭醫學期刊《NEJM》。
西班牙研究學者在2013年發表了「地中海式飲食預防醫學研究（PREDIMED, Prevention with Mediterranean Diet）」。研究人員隨機把受試者分為3組：第一組受試者遵循地中海式飲食方式並額外提供混合堅果；第二組受試者同樣遵循地中海式飲食方式，但額外提供特級初榨橄欖油；第三組則接受一般減重指導，吃的是與地中海式飲食一致的蔬菜、肉類與乳製品，但不能用橄欖油煮食，也不能吃堅果。
顯然的，前面這兩組所食用的油脂遠大於第三組。這個實驗被提前中止，原因是因為，第一和二組的飲食方式，對於心血管疾病的預防效果遠優於低油脂組（降低30%），基於人道考量，實驗提前中止，建議所有人都進行富含油脂的地中海飲食。而且後續觀察也發現，採用地中海式飲食方式的受試者，在許多廣為接受的認知功能測驗上，表現都比低油脂組好。
圖片來源：商周良醫健康網攝影：張家毓
這些研究一直在暗示著我們，「低醣高脂的飲食，似乎對於體重的控制有著比較好的效果。」然而，在2018年，也就是今年，美國史丹佛大學做了項研究，他們找了609人，分成兩組，分別給予健康低醣飲食，及健康低脂飲食。追蹤了12個月後，兩組體重下降分別是6.0公斤與5.3公斤。
這樣的差異，在統計學上並無意義，因此他們所下的結論是，健康低醣和健康低脂飲食，對於體重減輕，並無明顯差異（這篇文章收錄於2018年美國醫學雜誌《JAMA》）。但是值得一提的是，這篇文章的實驗方法很特別，和大家直觀的看法或許不一樣。實驗一開始的8週，低醣組的醣分攝取的確很低，低脂組油脂攝取的也很低；但低醣組，在後來的幾週，慢慢容許了醣分的攝取，而油脂的攝取量卻慢慢減少。低脂組，油脂的攝取量，卻慢慢增加，醣分的攝取量，卻慢慢減少。就以一個實驗的精神來看，低醣組後來加醣，低脂組後來加脂，真的是讓人匪夷所思。
從這些研究，我們可以看出來，低醣高油脂對於健康是有比較多好處的，包括可以減重、改善三酸甘油脂、高密度脂蛋白及血糖，甚至還可以降低心血管死亡率、降低失智的發生。有些研究還發現地中海飲食，甚至可以預防癌症的發生。
對很多人而言，食用油脂是一件相當可怕的事，他們會認為，吃油脂會馬上囤積在體內，馬上變肥。至於精緻類澱粉（白米飯、白麵條、麵包、及白馬鈴薯等等）和糖類，反而被認為和肥胖關係性比較不大。但實際上，種種的證據都告訴我們，精緻醣類才是變胖的主因。當我們吃下大量精緻醣類製品後，我們的血糖會迅速升高；當血糖一旦升高，胰島素（Insulin）就會很快跟進，被大量分泌；接著，胰島素會將血液中的養份，帶到脂肪組織儲存，增加脂肪的含量，肥胖就此而來。
也因為養份被脂肪組織吸收了，血液中的養份反而減少，我們會更容易產生飢餓的感覺，迫使我們會更想吃東西。吃了精緻類醣分製品後，在短暫的滿足後，又會陷入飢餓，並且每一次攝取醣分都是在餵飽脂肪組織，在這樣的惡性循環下，肥胖就應運而生了。若是改變我們飲食的結構，將熱量來源改變成以油脂或蛋白質為主，那麼胰島素分泌就不會如此高昂。
相反的，在這樣的情況下，反而會有升醣激素（Glucagon）的分泌，來促進脂肪分解以合成醣分，提高血液的含醣量；在這同時，脂肪組織藉著需要提供能量，身體脂肪因此就被消耗掉了。此外，脂肪被分解的過程中，會有酮體的產生，也會進一步抑制食慾，肥胖的惡性循環會被打破。
對於代謝症候群，我們重要的工作是，減少身體的脂肪組織，降低體重。
也因為養份被脂肪組織吸收了，血液中的養份反而減少，我們會更容易產生飢餓的感覺，迫使我們會更想吃東西。吃了精緻類醣分製品後，在短暫的滿足後，又會陷入飢餓，並且每一次攝取醣分都是在餵飽脂肪組織，在這樣的惡性循環下，肥胖就應運而生了。若是改變我們飲食的結構，將熱量來源改變成以油脂或蛋白質為主，那麼胰島素分泌就不會如此高昂。
相反的，在這樣的情況下，反而會有升醣激素（Glucagon）的分泌，來促進脂肪分解以合成醣分，提高血液的含醣量；在這同時，脂肪組織藉著需要提供能量，身體脂肪因此就被消耗掉了。此外，脂肪被分解的過程中，會有酮體的產生，也會進一步抑制食慾，肥胖的惡性循環會被打破。
對於代謝症候群，我們重要的工作是，減少身體的脂肪組織，降低體重。
圖片來源：商周良醫健康網攝影：張家毓
因此我們對這位女士的建議是：
1.餐前或餐後的運動，可以增加肌肉對養分的吸收力。養分被肌肉大量吸收後，相對的，脂肪組織得到的養分就會減少。運動方面可以是有氧運動，可以是重訓，也可以是高強度間歇循環訓練。最好能夠天天持續。
2.用餐之前喝500C.C.的白開水。
3.吃飯的順序為，先吃蛋白質食物（肉類和蛋類等），再吃蔬果類，最後才吃醣類食品（飯和麵等等）。
4.戒掉精製類澱粉和含糖食物，這些是會快速升高胰島素的食物。改為全穀類食物（如糙米、五穀米等），也會建議醣類食品，整體量要下修。
5.可以增加油脂及蛋白質攝取量，但要避免高溫烹調的方式，盡量以涼拌的方式來處理食物。
6.如果飢餓的時候，可以補充高纖的蔬果，富含油脂的堅果或蛋白質食物（如蛋、雞胸肉、魚肉等等）來增加飽足感。
7.盡量避免食用到含糖飲料或食品，如全糖珍珠奶茶或精緻蛋糕等等。也要避免高鹽的食物。
8.睡飽7個小時。
我們為這位女士開立了高血壓藥，希望她定時服用，也能有記錄血壓的習慣。衛教師幫她做好了衛教，也定期關心她的高血壓藥物服用狀況、飲食，運動及生活習慣的調整等。
六個月後，她的體重下降了7.2公斤，腰圍少了8公分。血液檢驗中，肝腎功能都正常，血糖和血脂也都回到正常範圍內。她很開心，因為過程中，她不需要極度的挨餓，可以享受高纖蔬果、各種肉類食物、油脂類食品和全穀類食物。現在，她只需要低劑量的降血壓藥，就可以維持很好的血壓狀況，整個人精神和體態也改善許多。原本的大肚子，也慢慢變小。
正確的處理方式是很重要的！如果我們要在短期內看到減重效果，低熱量飲食的確會最容易看到效果。但這樣的過程，難以持久，而且就算持續低熱量飲食，也會讓身體基礎代謝率下降。適度的增加脂肪和蛋白質食物的攝取，可以讓我們有比較多的飽足感，也比較不會有代謝率下降的問題。再加上運動量的增加，減重變得不再困難。像這樣的案例，其實非常普遍，本文提供的方法應用在臨床上，成效相當好，也希望可以幫助多數現代人解決大肚子的問題。
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